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Formulaire d'adhésion

Vous trouverez ci-dessous le formulaire à remplir obligatoirement pour valider votre inscription avant paiement. Nous rappelons que chaque licence sera traitée une fois seulement le paiement acquitté. 

RENSEIGNEMENTS

Date de naissance du licencié
Jour
Mois
Année
Adresse multiligne

Si licencié mineur

DROIT À L'IMAGE 

J'autorise les professionnels ou les bénévoles du Aixe Basket Club à me photographier ou à me filmer ou à photographier ou à filmer mon enfant pendant les activités au sein du club (entrainements, matchs, stages, tournois, animations diverses) à des fins de promotion de l'image du club et de communication des activités du club sur tout support de communication (site internet, réseaux sociaux, presse écrite). 

Droit à l'image
Oui
Non

DÉCHARGE REPRÉSENTANT LÉGAL

En tant que représentant légal du licencié nommé ci-dessus :

  •  décharge le Aixe Basket Club de toute responsabilité en cas d'accident de toute nature que ce soit qui pourrait survenir à mon enfant avant/pendant/après les séances d'entrainements fixées en début de saison, avant/pendant/après tout match amical ou officiel, tout stage, tout tournoi et lors de tout transport non organisé par le Aixe Basket Club

  • renonce à faire valoir toute revendication, quelque soit sa nature, auprès du Aixe Basket club en cas d'accident, blessure, vol, dégât sur les biens personnels et autres se produisant durant les événements mentionnés ci-dessus

  • est informé(e) qu'il m'appartient de souscrire personnellement une assurance accident/maladie et responsabilité civile pour mon enfant

  • autorise les responsables du Aixe Basket Club à entreprendre, en cas d'urgence, toute démarche médicale nécessaire en fonction de l'état de mon enfant sauf stipulations particulières (en cas d'accident, sauf stipulations contraires, votre enfant sera conduit au centre hospitalier le plus proche)

  • m'engage à accompagner mon enfant à chaque déplacement ou autorise les personnes participant aux déplacements (encadrants, parents bénévoles) à transporter mon enfant et les dégage de toute responsabilité en cas d'accident

  • m'engage à rembourser au club toute amende que mon enfant recevra de la part d'un arbitre (une facture vous sera adressée par le club) 

Chaque licencié ou représentant légal s’engage à respecter et avoir pris connaissance du règlement intérieur (consultable sur le site )

INFORMATIONS MÉDICALES À PRÉCISER SI NÉCESSAIRE

MOYENS DE PAIEMENTS ACCEPTÉS

  • Chèque bancaire à l'ordre du Aixe BCVV : possibilité de faire plusieurs chèques / indiquer au dos des chèques le nom-prénom du joueur, sa catégorie et les dates de prélèvements si plusieurs chèques : 3 maximum)

  • Bons CAFCoupons Sport ANCVChèques vacances ANCV

  • Pass'Club : valeur de 25€ / offert aux élèves de 6ème par le Conseil Départemental / attribué de manière automatique durant le dernier trimestre de l'année

  • Pass'Sport : valeur de 50€ / pour les bénéficiaires de l'ARS, de l'AAH, de l'AEEH et les étudiants boursiers / code à donner avec le reste du paiement

  • Shake@do : valeur de 40€ / offert aux élèves de 3ème par le Conseil Départemental / délivré courant octobre sur demande

  • Carte bancaire via HelloAsso à la fin de la prise de licence* (le tarif affiché tient compte de l'assurance choisie).       * Si vous avez une aide mentionnée ci-dessus (ou plusieurs), ne pas choisir ce mode de paiement et cliquer sur "autre moyen de paiement"

  • Carte bancaire via le site internet du club : paiement libre mis en place pour permettre la déduction des aides mentionnées ci-dessus et ne payer que la différence.

TARIFS DES LICENCES : 2 formules à votre choix

Choix de la formule
Formule 1 (sans don)
Formule 2 (avec don)

Je prends note des tarifs et ds 2 formules ici :

Renseignements & Documents

Contact

Mairie d'Aixe sur Vienne

Avenue du Pdt Wilson

87700 Aixe sur Vienne, France

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